◆ お名前 　◆ ふりがな

◆ 職　業 　◆ 生年月日

◆ 郵便番号
◆ 住所1
◆ 住所2
◆ ご連絡先電話番号

◆ 現在問題のある部位はどこですか？（100文字まで）

◆ どんな症状ですか？いつからですか？（50文字まで）

◆ その症状に対して何か治療をしましたか？（150文字まで）

◆ 現在治療中の病気はありますか？（100文字まで）

◆ 現在内服中の薬はありますか？（50文字まで）

◆ 病気やけが・アレルギーなどの既往はありますか？（50文字まで）

◆ 体に合わない薬はありますか？（50文字まで）

◆ 妊娠中あるいはその可能性がありますか？　 あり　 なし

◆ ジェネリック薬品（後発医薬品）を希望しますか？　 はい　 いいえ

◆ その他