◆ お名前 　
◆ ふりがな

◆ 職　業 　

◆ 生年月日
年号 明治 昭和 平成 令和   年
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 

◆ 郵便番号

◆ 住所

◆ ご連絡先電話番号

◆ 現在問題のある部位はどこですか？
（100文字まで）

◆ どんな症状ですか？いつからですか？
（100文字まで）

◆ その症状に対して何か治療をしましたか？
（100文字まで）

◆ 現在治療中の病気はありますか？
（100文字まで）

◆ 現在内服中の薬はありますか？
（50文字まで）

◆ 病気やけが・アレルギーなどの既往はありますか？（50文字まで）

◆ 体に合わない薬はありますか？
（50文字まで）

◆ 妊娠中あるいはその可能性がありますか？　 あり　 なし

◆ ジェネリック薬品（後発医薬品）を希望しますか？　 はい　 いいえ

◆ その他（100文字まで）